Terapi gen terobosan ini berharga jutaan dolar. Apakah model hipotek rahasia untuk membayarnya?
Dalam beberapa tahun terakhir, FDA telah menyetujui puluhan terapi gen dan sel yang berpotensi menyembuhkan penyakit langka seperti penyakit sel sabit dan atrofi otot tulang belakang. Tetapi banyak pasien masih tidak dapat mengakses perawatan ini karena perusahaan asuransi menolak untuk menutupi mereka.
Keengganan itu bisa dimengerti, sayangnya. Penggunaan terapi bernilai jutaan dolar yang luas ini akan membuat banyak perusahaan asuransi kesehatan bangkrut.
Tetapi solusinya bukan untuk menyangkal obat yang menyelamatkan jiwa untuk pasien. Sebaliknya, ini adalah untuk menggunakan solusi pembiayaan kreatif yang memberikan terapi ini kepada orang Amerika yang sakit tanpa merusak sistem asuransi.
Dilema sel sabit
Pertimbangkan, misalnya, dilema yang ditimbulkan oleh penyakit sel sabit. Sekitar 100.000 orang Amerika menderita kondisi tersebut, di mana cacat genetik menyebabkan sel darah merah menjadi berbentuk sabit dan menghambat sirkulasi, yang menyebabkan nyeri yang parah dan seumur hidup yang lebih pendek.
Dua terapi yang disetujui oleh FDA menunjukkan janji besar, tetapi masing -masing dihargai di atas $ 2 juta, mencerminkan dekade penelitian dan biaya pengembangan yang diperlukan untuk membawa mereka ke pasar dan populasi pasien yang relatif kecil.
Yang mengejutkan, $ 2 juta mungkin tidak keluar dari garis, mengingat jumlah nyawa yang akan diselamatkan dan tahun-tahun penderitaan yang harus dihindari, belum lagi peningkatan produktivitas tenaga kerja untuk pasien dan pengasuh mereka, dan penghindaran biaya manajemen penyakit kronis untuk penyakit sel sabit di masa depan.
Menyembuhkan kondisi sekali dan untuk semua benar -benar dapat menghemat uang dalam jangka panjang, dibandingkan dengan mengelola penyakit tahun demi tahun dan hanya melambat, tidak berhenti, penurunan pasien.
Bahkan Institute for Clinical and Economic Review, yang berpendapat bahwa banyak obat-obatan yang terlalu mahal, telah menyimpulkan bahwa perawatan ini akan “mencapai ambang batas umum untuk efektivitas biaya” dengan harga yang melebihi $ 2 juta.
Namun beberapa perusahaan asuransi mampu membayar biaya di muka dari terapi mutakhir ini. Perusahaan asuransi komersial juga akan berjuang untuk membayar perawatan untuk lusinan atau ratusan pasien di negara bagian risiko negara bagian.
Sederhananya, sistem asuransi kesehatan dirancang untuk membayar statin dan operasi, bukan obat ajaib dengan label harga tujuh digit.
Model hipotek
Memberi pasien akses luas ke obat ini akan membutuhkan keluar dari sistem asuransi tradisional, dan memfasilitasi kemitraan antara produsen, pembayar, dan lembaga keuangan, termasuk bank dan ekuitas swasta.
Misalnya, saat ini, penyakit kronis sel sabit dan manajemen nyeri untuk hanya satu pasien dapat berharga lebih dari $ 50.000 per tahun. Untuk Medicaid, yang mencakup sekitar 50% dari pasien sel sabit AS, biaya ini dapat menambah hingga $ 2,5 miliar per tahun.
Tetapi jika bank bermitra dengan Medicaid, mereka dapat membiayai terapi gen sel sabit dalam jumlah besar dengan diskon, katakanlah $ 1,7 juta, maka Medicaid akan mengamortisasi pinjaman selama beberapa dekade, sama seperti menggadaikan rumah jutaan dolar. Pada tingkat bunga bersubsidi federal 1%, Medicaid akan membayar $ 50.000 per pasien per tahun selama 40 tahun. Dengan kata lain, pemerintah akan secara efektif membayar harga tahunan yang sama untuk terapi gen yang menyembuhkan pasien di muka karena saat ini dihabiskan hanya untuk mengelola kondisi untuk selamanya.
Tetapi setelah 40 tahun, Medicaid akan melunasi pinjaman. Bank mendapatkan investasi yang aman dan didukung pemerintah; Produsen dibayar dengan cepat dan dapat skala produksi; Dan pasien menikmati kesehatan yang baik selama puluhan tahun.
Kontrak berbasis hasil
Pusat Layanan Medicare & Medicaid memulai program sukarela antara pembuat terapi gen sel sabit dan kantor Medicaid negara bagian untuk memperluas akses, tetapi terbatas pada kontrak yang membuat negara bagian dari kait jika perawatan tidak berfungsi sebagaimana dimaksud. Kontrak berbasis hasil yang disebut penuh dengan kompleksitas dan tidak mungkin menyebabkan akses luas untuk pasien sel sabit.
Demikian pula, cakupan rencana kesehatan yang disponsori pemberi kerja tentang terapi gen tidak menentu. Jika ekuitas swasta bermitra dengan rencana kesehatan ini di perusahaan-perusahaan yang diperdagangkan secara publik, biaya pembayaran di muka untuk perawatan dalam populasi usia kerja dapat diamortisasi dari waktu ke waktu, dapat diprediksi meningkatkan nilai saham perusahaan. Pertimbangkan bahwa karyawan yang lebih sehat menyebabkan keuntungan dalam produktivitas top-line dan lebih sedikit kondisi kronis dalam kumpulan risiko perusahaan yang berpotensi menurunkan premi. Ini berarti pengembalian yang lebih besar untuk ekuitas swasta, yang membuat investasi besar di muka mereka bermanfaat.
Semua orang menang
Asuransi tradisional tidak dirancang untuk dunia abad ke-21 di mana kami memiliki alat untuk sepenuhnya menyembuhkan penyakit dengan mengubah kode genetik pasien. Tetapi dengan izin regulator, lembaga keuangan dapat memperkenalkan alat yang mengurangi biaya jangka panjang dari kondisi kronis, meningkatkan kesehatan masyarakat, dan menghasilkan keuntungan keuangan yang dapat diprediksi.
